近日，肇庆市市场监督管理局发布《关于肇庆高新区“10·20”一般叉车碰撞事故调查的最终结果的通报》。

  2022年10月20日凌晨2时30分许，肇庆亚洲铝厂有限公司（以下简称“亚铝公司”）车间内发生一起铝棒碰撞员工的事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特定种类设备安全法》有关规定，经肇庆市人民政府批准，成立了由肇庆市应急管理局牵头，肇庆市市场监督管理局等部门派人组成的事故调查组。调查组依法对该起事故进行了全面细致的调查取证，形成了事故调查报告，并已经市人民政府批复，现将调查结果公开通报。

  2022年10月20日凌晨2时30分30秒，亚铝公司叉车作业人员冯某聪驾驶叉车载运一捆铝棒由西向东行驶，黄某娇驾驶电动自行车由东向西朝叉车行进，冯某聪轻踩刹车减速，没有停下叉车，并按2次喇叭提醒。2时30分39秒，冯某聪驾驶叉车减速左转弯，黄某娇驾驶电动自行车朝叉车车头驶过来而且已到叉车车头前面，冯某聪采取紧急制动（急刹车），叉车急停，铝棒突然从货叉上往前滑落，两条绑扎带松脱断裂，其中2根铝棒落地向前滚动，黄某娇被滚落的铝棒撞倒，其中一根铝棒从黄某娇身体上方正面滚过去，另一根铝棒压在黄某娇双脚的脚踝上，事故导致黄某娇死亡。

  事故发生后，叉车作业人员冯某聪立即开展救援工作，并于2时32分拨打120、110呼叫救护车和报警。在事故接报后，公安、医疗、应急管理和市场监管等部门工作人员立即启动应急救援预案，封锁事故现场，组织开展救援和现场检查工作。2时50分许，120救护车到达事故现场，医护人员经施救后，证实黄某娇已死亡。

  经调查认定，本起事故是一起叉车碰撞一般特种设备责任事故。经调查认定事故原因如下：

  1.事故直接原因：冯某聪未确认行车安全，违章超速行驶且转弯急刹，导致叉车上运载的未可靠绑扎的铝棒滚落，铝棒撞击骑电动自行车快速路过光照强度低的叉车作业区的员工躯体致人死亡。

  2.事故间接原因：亚铝公司安全生产主体责任不落实，叉车作业危险区未按规定设置安全设施及标志、现场管理不当、未健全完善规章制度、未严格开展教育培训和事故隐患排查治理。

  3.事故主要原因：冯某聪作为持证上岗的特种设备作业人员，理应熟知掌握叉车安全操作知识和技能，其未确认行车安全，超速行驶、转弯急刹车，响应时间短是造成铝棒滚落的根本性、本质性因素，是驱动铝棒从叉车货叉滚落的惯性力根源，属于事故的驱动因素和动力学因素，直接造成铝棒在惯性作用下滚落地面撞击电动自行车驾驶员。

  4.事故次要原因：一是铝棒捆扎中拉紧轧带后交绕多圈捆扎是预防性、辅助性的技术措施，该因素为事故的屏障性因素，具有预防和缓解、减轻事故后果的作用。但本起事故中轧带发生断裂，未能起到约束铝棒惯性的作用。二是未戴头盔的员工深夜驾驶电动自行车，快速穿越光照强度低的叉车作业区。三是亚铝公司安全生产主体责任不落实，叉车作业危险区未按规定设置安全设施及标志、现场管理不当、未健全完善规章制度、未严格开展教育培训和事故隐患排查治理。

  1.黄某娇，未戴头盔深夜驾驶电动自行车快速穿越光照强度低的叉车作业区是事故发生的次要原因，因其在事故中死亡，免予追究责任。

  2.冯某聪，肇事叉车作业人员，未落实岗位安全责任，违反特种设施安全管理有关法律法规，驾驶叉车时运载的铝棒脱离车辆碰撞他人造成伤亡，对事故负有责任。

  4.王某民，亚铝公司总经理，负责公司全面工作，是事故主要责任单位的主要负责人，对事故负有责任。

  5.楚某民，亚铝公司行政和人力资源部经理，履行企业安全管理人员的安全生产职责不力，对事故负有责任。